ניווט ביטוחי הבריאות הוא משימה מונומנטלית. יש משהו אחר בבריאות, שיוצר בעיה של הסוכנות בין המשתתפים השונים במערכת, והבולטת ביותר היא שלצרכן אין שום מושג במה השירותים ניתנים, אילו שירותים מכוסים וכמה הוא או היא יהיו אחראים בסופו של דבר לתשלום. זה לא תרחיש נדיר כי הרופא מבקש שירות, החולה עוקב אחר ההוראות של הרופא, ביטוח או משלם רק חלק או בכלל בכלל והחולה נשאר מחזיק שטר.

-> ->

SEE: 20 דרכים לשמור על חשבונות רפואיים

תרחיש נפוץ נוסף הוא מטופל הקורא לרופא שלו או שלה כדי לבקש את המחיר של שירות מסוים, רק כדי להיות אמר המחיר אינו ידוע. אף אחד לא ילך לחנות האלקטרוניקה המקומית ויבקש לקנות טלוויזיה מבלי שיגידו את המחיר, אבל בתחום הבריאות, זה קורה לעתים קרובות. עם זאת, חברות ביטוח בריאות, הידוע באופן מסורתי כסוג של שומר סף לבריאות, זיהו זאת ובשנים האחרונות ניסו לשפר את שקיפות המחירים. למרות המאמצים האלה, ישנם מכשולים רבים הקשורים לכיסוי ביטוח בריאות ולמידה כיצד לנווט סביב אלה צריך לעשות עבור משכיל יותר בריאות הצרכן.
Medicare - מפת הדרכים
Medicare, מפת הדרכים שמרבית תוכניות הביטוח המסחרי עוקבות אחריה, מספקת את התובנה הטובה ביותר לגבי הטבות מכוסות עבור הצרכנים. מערכת Medicare היא מערכת ביטוח הבריאות הפדרלית המוענקת בעיקר לאזרחים בני 65 ומעלה. באופן כללי, הבסיס לכל ביטוח בריאות תועלת היא מערכת Medicare. רבים ביטוח הבריאות המסחרי מודל בסיסי הטבות התוכנית לאחר אותם הטבות שניתנו Medicare מקבלי. ההתמקדות היא על בריאות ואיכות חיים ולא על מחלה; בדיקות גופניות שנתיות אינן מכוסות במלואן על ידי Medicare וטיפול במחלות קשות גם בדרך כלל דורש תשלום משותף או תשלום ביטוח משותף. לאחר תכנון התוכנית הבסיסית מוגדר, הטבות נוספות מתווספות בהתאם לתוכנית של נותן החסות (כגון מעסיק) דרישות.

כדי להבין את היסודות של מה מכוסה תחת תוכנית Medicare, אתה יכול לבקר את התרופות. com. מדיקייר אינה מערכת "מוקדמת"; לכן, רוב הטכנולוגיות החדשות בדרך כלל אינן מכוסות, או כפי חזקים כמו אחרים, יותר זמן בדיקות טכנולוגיות. דוגמה לכך היא סטנטים משחררים סמים לעומת סטנטים מתכת חשופים הליכים לב או תחליפים הירך קרמיקה לעומת מתכת המסורתית. זה הרבה יותר קל להשיג כיסוי עבור נהלים מוכחים ולא אלה שעלולים להיות נחשבים "הליכי הבדיקה." באופן דומה, בדיקות מעבדה מכוסות לעיתים קרובות מפגרת את הטכנולוגיה החדשה ביותר; דוגמה לכך היא בדיקת ה- pap של thinprep.

-> ->

שירותים בדרך כלל לא מכוסה למרות כל תוכנית תועלת שונה בהתאם לצרכים של החסות, (כדי לעשות דברים אפילו יותר מסובך), בהתאם לתקנות המדינה כמו כל מדינה יש נציב הביטוח שלה , ישנם שירותים כי הם בדרך כלל לא מכוסה על ידי רוב התוכניות.

1. יופי עלויות שירותים רבים המשפרים את המראה החיצוני של אדם, כגון ניתוחים פלסטיים וכמה נהלים דרמטולוגיים, הם לעתים קרובות לא מכוסה על ידי תוכניות טיפוסיות. מעניין, כי הצרכנים לבחור יש נהלים אלה, יש שקיפות מחיר נהדר עבורם. אם הצרכן רוצה הסרת שיער בלייזר, הוא יכול להתקשר לכל מספר של ספקי וכל אחד יוכל מיד לצטט מחיר.
2. טיפולי פוריות עלויות אלה אינן מכוסות בדרך כלל על ידי ביטוח בריאות, אם כי מבטחים בריאות נדרשים לשלם עבור כל הבדיקות הנדרשות כדי לבצע אבחנה. עם זאת, זהו אחד מתחומי הטיפול השונים בין המדינות.
3. Off Label תרופות מרשם נבדקות ואושרו עבור הפרעות ספציפיות, כגון מחלות אוטואימוניות. לפעמים, תרופות אלה יכולים להיות prescribed עבור הפרעות לא מופיע על "תווית". במקרים מסוימים, חברת הביטוח עשויה לדחות תשלום עבור שימוש אלה מחוץ תווית.
4. טכנולוגיה חדשה במוצרים או שירותים
   כיסוי עלויות אלה קורה לעתים קרובות לאט, במיוחד אם הטכנולוגיה אינה מוסיפה תועלת נוספת עבור עלויות נוספות. חברות רפואיות מוטלות על ההוכחה שתרופה, מוצר או בדיקה חדשים מספקת יתרון לצרכן, כך שהמחיר ישפר את שיעורי התמותה או התחלואה. מאז Medicare היא לא מוקדם המאמץ של טכנולוגיה חדשה, תוכניות ביטוח אחרות בדרך כלל בצע את החליפה ולחכות נתונים נוספים לפני הכללת אותו הטבות מכוסה.

Recourse למרות שיש שירותים שאינם מכוסים בדרך כלל, ישנם "מקרים מיוחדים" שבו חברות הביטוח לעשות חריגים לכסות שירותים אלה. עם זאת, במקרים רבים שבהם השירותים אינם מכוסים, ישנם מספר קורסים אחרים של פעולה כי הצרכנים יכולים לקחת כדי לשלם עבור השירות.

• במקרים בהם טכנולוגיה חדשה מספקת הטבות נוספות לעומת הטכנולוגיה הישנה, ​​לצרכנים יש כמה מסלולי פעולה לנקוט כדי לקבל את חברת הביטוח לשלם. חברות ביטוח רבות דורשים הרופאים "להוכיח" מדוע הליך יקר או מוצר מועיל יותר. בנוסף, לעתים קרובות חברת הביטוח עשויה לשלם סכום מסוים עבור הליך החולה יכול לשלם את ההבדל כדי לקבל את הטכנולוגיה החדשה, כיסוי חלקי זמין. השלב הראשון בתהליך זה הוא לדון בסיקור עם חברת הביטוח, לקבוע מה יהיה מכוסה, ויש לי הסכם עם הרופא על העלות הכוללת ומה יהיה נדרש להיות משולם על ידי לך.
• תרופות או שירותים חדשים רבים המוצגים בשוק עוברים ניסויים לבדיקת הטבות או שימושים נוספים. צרכנים יכולים לנסות להיכנס לאחד הניסויים ולקבל את השירות או המוצר כחלק מהמשפט.עם זאת, למרות כל משפט נועד אחרת, רבים יש קבוצה של המשתתפים לקבל "פלצבו", טיפול מזויף, אז אתה לא מובטחת התרופה או השירות. הרופא שלך יוכל לעזור לך ללמוד על כל הניסויים הזמינים כמו ה- FDA דורש רישום של ניסויים בסמים (ניסויים קליניים.
• חברות ביטוח בריאות מספקות את האפשרות של המבוטח לרכוש רוכב, תכונת מדיניות נוספת, לטובת הטבות מסווגים. עם זאת, רוכבים אלה יכולים להיות יקרים ולא ניתן לרכוש עבור כל הטיפולים.
• מכוסה יכול לערער על הכחשה על ידי חברת הביטוח. כל חברת ביטוח נדרשת לספק למבוטח את ההליך הדרוש לערעור על שלילה. בנוסף, אם הליך הערר יביא לדחייה נוספת, יוכל הצרכן המבוטח לפנות לממונה על ביטוח המדינה לבחינת הערעור. התהליך יכול להיות ארוך למדי, אבל הוא לעתים קרובות ללא עלות המבוטח.

מלכודות ביטוח אחרות כמה משרדי הרופאים יעזרו לצרכנים לנווט במבוך הביטוח כדי לקבוע את הכיסוי. עם זאת, כמו הצרכן, מומלץ לדבר ישירות עם חברת הביטוח כדי לאמת כי הנוהל הוא מכוסה. למרות המלצה זו, (כפי שאולי חלק מכם אפשר להעיד) חברות הביטוח לא ידברו לפעמים עם החבר, ורק עם הרופא של הרופא, ניסיון מתסכל למדי. עם זאת, ההתמדה בדרך כלל משתלם. ישנם רבים אחרים pitfalls של כיסוי ביטוחי הצרכנים צריכים להיות מודעים. חלק מן הנפוצים ביותר הם:

• אישור מראש הוא תחום אחד חשוב לשים לב, כמו תוכניות ביטוח רבות דורשות אישור מראש עבור נהלים מסוימים.
• בתוך הרשת לעומת מחוץ לרשת - תוכניות ביטוח רבות נועדו עם רופאים ברשת ומתקנים. אלה ספקי רשת לעתים קרובות יש חוזה משא ומתן עם חברת הביטוח לשלם מחיר מוסכם עבור שירותים שונים. ודא שכל הרכיבים עבור הליך מכוסים. לדוגמה לבדוק כי לא רק מנתח ובית החולים נמצאים ברשת, אלא גם את מרדים. ודא שהבדיקות נשלחות לרשת או במעבדה המועדפת.
• עלות הכיסוי של תרופות מרשם להשתנות בהתאם לתוכנית של תוכנית. הנוסחא, הנמצאת בדרך כלל באתר האינטרנט של מבטח הבריאות, מפרטת תרופות זולות יותר באמצעות תרופות מדרגה 1 לעומת רמה 3, תחליפים או גרסאות גנריות של התרופות. גם כמה תרופות מיוחדות, כגון תרופות להזרקה, עשויים לדרוש אישור מראש נוסף לפני חברת הביטוח ישלם עבורם.

סיכום הבנה ועבודה בהנחיות של ביטוח בריאות מורכבת. חברות רבות מספקות לחברים גישה למידע רב על אתרים מאובטחים. מידע זה יכול לעזור לחברים לבחור רופא או מתקן, לבדוק את התרופה סמים, וללמוד מידע מעניין נוסף. בנוסף כדי ללמוד מהו יתרון מכוסה, נתקל בשידור חי עם נציג הביטוח הוא מהלך הפעולה הטוב ביותר.כמו יותר ויותר של עלויות הבריאות נדחפים לחבר, יותר ויותר של "קניות" ההחלטה צריכה להיעשות גם על ידי החבר.

SEE: ביטוח בריאות: תשלום עבור תנאים קיימים